استیج و گرید در سرطان پستان و روش های تشخیص سرطان پستان

-استیج وگرید سرطان چیست و چه تفاوتی با هم دارند؟

معادل فارسی کلمه stage ، مرحله معنی می‌شود. معادل فارسی کلمه grade ، همان درجه‌ی بیماری است. به عبارتی وقتی می‌گوییم مرحله‌ی بیماری یعنی می‌خواهیم ببینیم، بیماری در مراحل اولیه است یا در مراحل پیشرفته، ولی وقتی که به گرید اشاره می‌کنیم، میزان بدخیمی و شدت بدخیمی سلولهای سرطانی برای ما روشن می‌شود.

به طور کلی چهار استیج وجود دارد، که البته با احتساب استیج صفر می‌توانیم 5 استیج برای سرطان پستان فرض کنیم. در مورد گرید و شدت بدخیمی مثل اغلب بدخیمی های دیگر 3 بدخیمی یا گرید را در نظر می‌گیرم.

2-مرحله ی بیماری یا استیج بیماری را چه عواملی تعیین میکند؟

عواملی که در تعیین استیج یا مرحله ی بیماری نقش دارند بستگی به این مورد دارند:

آیا سلولهای سرطانی تهاجمی هستند یا غیر تهاجمی. به عبارتی Invasive هستند یا In situ .

اندازه تومور چقدر هست؟

بررسی چگونگی نحوه‌ی انتشار آن: یعنی در حقیقت بررسی کرد که آیا محدود به بافت سینه است یا متا ستاز به غدد لنفاوی و یا به احشاء دور دست مثل کبد، ریه، مغز استخوان، تخمدان، مغز و یا سایر اعضای بدن داده شده است یا خیر .

بنابراین برای اینکه استیج را تعیین کنیم، نیاز است که این اطلاعات را داشته باشیم.

استیج صفر: اولین استیج استیج صفر است. در استیج صفر سرطان تهاجمی وجود ندارد و فقط جزء غیر تهاجمی موجود است یا به بیان دیگر فقط دارای جزء in situ( Ductal Carcinoma in situ) است.این مرحله، مرحله‌ی صفر سرطان پستان در نظر گرفته می‌شود. مشروط بر اینکه متاستازی هم در قسمت های دیگر وجود نداشته باشد.

ویژگی های این حالت: سرطان غیر تهاجمی بوده و سلولهای سرطانی از غشای پایه تجاوز نکرده اند و به جایی هم دست‌اندازی پیدا نکرده‌اند. بنابر این استیج صفر است.

استیج یک: چندین حالت دارد. معمولاً در استیج یک، اندازه تومور پستان زیر دو سانتی متر است. در حالتی که استیج 1B باشد، ممکن است، فقط غدد لنفاوی که نزدیک تومور سینه هستند مشکل ساز باشند. اکنون در این مقاله ،وارد بحث زیرمجموعه های این استیج نمی‌شویم و سعی می‌کنیم استیج ها را به صورت کلی توضیح بدهیم.
استیج دو: اندازه تومور سرطانی پستان بین 2 تا 5 سانتی‌متر است و کمتر از 3 عدد از غدد لنفاوی درگیر هستند.
استیج سه: سایز تومور بدخیم پستان ،بزرگتر از 5 سانتی‌متر است و یا بیش از 3 غده لنفاوی زیر بغل درگیر هستند.
استیج چهار: ما سرطان پستان متاستاتیک داریم. یعنی سلولهای سرطانی فراتر از بافت پستان و غدد لنفاوی زیر بغل هستند و احشا دور دست مثل کبد، ریه، مغز استخوان، یا حتی مغز را هم درگیر کرده است.

در مورد گرید که میزان و درجه بدخیمی سلولها را نشان می‌دهد باید گفت:

گرید یک: در حالتی که گرید یک باشد میزان تقسیم سلولی سلولهای سرطانی خیلی زیاد نیست و شدت بدخیمی آنها کم است.
گرید دو: تقسیم سلولی و میزان بدخیمی سلولهای سرطانی متوسط است.
گرید سه: میزان بدخیمی سلولهای سرطانی خیلی زیاد است.

به عبارتی ما گرید را زمانی می‌توانیم تعیین کنیم که یک سری از فاکتورها را در آن سلولهای سرطانی زیر میکروسکوپ بررسی کنیم و در صورتی که وجود داشته باشد بر اساس آنها گریدبندی می‌شود و گرید بیماری مشخص می‌شود.

البته به طور کلی مرحله‌ی بیماری و یا استیج بیماری مهم‌تر از گرید بیماری است. توجه ما عمدتاً به استیج بیماری است و بیشتر استیج(مرحله) بیماری است که پیش آگهی بیمار را برای ما تعیین می‌کند. نه اینکه گرید نقش نداشته باشد ولی اگر بخواهیم این دو را مقایسه کنیم استیج مهم‌تر است.

3-روشهای تشخیص سرطان پستان را توضیح دهید؟

پاسخ متخصصین پستان  برای تشخیص سرطان پستان اولاً شرح حال از بیمار گرفته می‌شود و پس از بررسی اولیه، معاینه بالینی انجام می‌شود:

وضعیت غدد لنفاوی به چه صورت است؟

پس یکی از مهمترین ابزارهای تشخیصی پزشک معالج، معاینه بالینی است که باید شرح حال گرفته شود و در کنار روشهای تصویر برداری و روشهای بافت شناسی این امر کمک کننده خواهد بود برای قضاوت بالینی و تشخیص نهایی که صورت می‌گیرد.

البته خوشایند نیست که سرطان را در مرحله‌ای تشخیص دهیم که در امتحان بالینی مشخص شود. ترجیح پزشک این است که قبل از اینکه توده سرطانی قابل لمس شود و یا غده لنفاوی زیر بغل درگیر شده باشد موفق به تشخیص بیماری شود.

پس در مراحل اولیه بررسی سرطان ممکن است در چکاپ بالینی هیچ یافته‌ای وجود نداشته باشد و در این حالت است که روشهای تصویر برداری رادیولوژیست بخصوص افرادی که در فیلد تخصصی تصویر برداری پستان کار می‌کنند بسیار به پزشک کمک می‌کنند.

4-روشهای تصویربرداری مهمی که در تشخیص سرطان کمک می‌کند چیست؟

اولین روش ماموگرافی است. یک ماموگرافی ممکن است برای انجام اسکرینینگ یا غربالگری صورت بگیرد که در خانم‌های بالای 40 سال بصورت سالیانه توصیه می‌شود. به این ماموگرافی اسکرینینگ می‌گویند.

دومین روش ماموگرافی تشخیصی یا Diagnostic Mammography است .

ماموگرافی تشخیصی زمانی گرفته میشود که توده ای لمس شده و بیمار جهت انجام ماموگرافی اقدام کرده تا ماهیت توده را از نظر تصویر برداری به متخصص نشان دهد. تا بتوان قضاوت دقیق‌تری‌در مورد بیمار داشت.

سن ماموگرافی اسکرینینگ در کشورهای مختلف بر اساس سیاستهای متفاوتی در نظر گرفته می شود. اصولاً سن 40 سال را سن مناسبی برای انجام ماموگرافی اسکرینینگ می‌دانند که باید به صورت سالیانه انجام می‌شود.

برای ماموگرافی تشخیصی محدودیت سنی نداریم. ممکن است شخصی سی سال داشته باشد و باید ماموگرافی را انجام داد. چون در این حالت توده لمس میشود. زمانی گفته میشود که ماموگرافی اسکرینینگ بعد از 40 سال تعیین می شود که هیچ توده‌ای لمس نشود. چون این کار برای چکاپ انجام می‌شود.

لیزر زیر بغل و سرطان سینه

در شرایطی که شک به سرطان پستان ( برست کنسر ) وجود دارد فرد حتماً باید ماموگرافی را انجام بدهد.

تعدادی از افراد هستند که می‌گویند که ما سن پایینداریم زیر 40 سال داریم چرا باید ماموگرافی انجام بدهیم؟ ما اینجا تایید میکنیم که ماموگرافی اسکرینینگ محدودیت سنی دارد. ولی زمانی که مشکوک به سرطان هستیم ماموگرافی تشخیصی حتما باید انجام شود و محدودیت سنی ندارد.

دومین روش تشخیصی کمک کننده در کنار ماموگرافی سونوگرافی است. سونوگرافی هر دو پستان و زیر بغل فاکتور مهمی است.

سونوگرافی در کنار ماموگرافی بسیار ابزارکمک کننده‌ای است و اندازه غده سرطانی پستان را مشخص می‌کند. موقعیت تومور در بافت آلوده به کنسر را دقیق‌تر برای ما روشن می‌کند. وضعیت غدد لنفاوی زیر بغل را روشن می‌کند تا حدی بر اساس معیارهای سونوگرافی می‌شود تشخیص داد که آیا غدد لنفاوی درگیری دارد یا خیر؟

یک مزیت دیگر سونوگرافی این است که محدودیت سنی ندارد. چون اشعه اولتراسوند مضر نیست و نگرانی بابت اشعه وجود ندارد ، و در سنین بسیار پایین هم قابل انجام است.

در سونوگرافی گهگاه نمی‌دانیم این توده واقعاً توپر است یا کیستیک است. سونوگرافی می‌تواند توده توپر را از کیست تشخیص بدهد.

کیست‌ها ضایعات یا توده‌هایی هستند که یک جدار دارند و داخلشان مایع است. سونوگرافی برای افتراق توده توپر از کیست بسیار به پزشک کمک می‌کند.

روش دیگری که به آن اشاره می‌شود، ام آر آی پستان هست. ام آر آی پستان معمولاً بدون تزریق کنتراست وریدی انجام می‌شود.

ماده حاجب یا کنتراستی که در ام آر آی بکار می‌رود عوارضش کمتر از کنتراستی است که در سی‌تی‌اس‌کن یا ایکس‌ری استفاده می‌شود.

ولی در بعضی مواقع هم انجام ام آر آی مجاز نیست.

سبک زندگی افراد دارای سرطان پستان

تصویر برداری ام آر آی مضر نیست. و محدودیت سنی هم نمی‌شود برای آن قائل شد و در هر سنی قابل انجام است. بخصوص انجام ام آر آی در افرادی صورت میگیرد که سابقه‌ی فامیلی ابتلا به سرطان پستان (غده بدخیم سینه )دارند. همچنین افرادی که در سنین پایین هستند و مشکوک به سرطان سینه هستند در این افراد ماموگرافی به خاطر چگالی بالای بافت، سفت بودن و قوام پستان محدودیت‌هایی دارد و ممکن است ام آر آی برایش در نظر گرفته شود.

از طرفی باید دید که ضایعه در یک یا در چند جای سینه است و به عبارتی مولتی فوکال یا مولتی سنتریک نباشد. در این حالت هم ام آر آی بسیار نقش کمک کننده و موثری دارد. در نهایت تشخیص سرطان پستان تشخیص میکروسکوپیک است. یعنی روشهای تصویربردای همه می‌توانند پزشک جراح پستان را به تشخیص نزدیک تر کنند. ولی زمانی می‌شود سرطان پستان و بدخیمی را به یک پستان نسبت داد که سلولهای سرطانی زیر میکروسکوپ دیده شوند.

پس تشخیص قطعی سرطان پستان تشخیص بافتی و نمونه برداری بافتی است. سلولها زیر میکروسکوپ بررسی می‌شوند و همکاران پاتولوژیست بعد از رنگ آمیزی‌های متعدد، برای جراح مشخص و تعیین می‌کنند که آیا سلولها بدخیمی دارند یا ندارند و میزان و درجه بدخیمی آنها و گرید سلولهای سرطانی به چه صورت است.

تا زمانی که تشخیص بافت شناسی وجود نداشته باشد به هیچ وجه به صورت قطعی نمی‌توان به بیمار گفت که دچار سرطان پستان شده است.

5- بایردز (BIRADS) چیست؟

یک نکته ای که در مورد روشهای تصویر برداری وجود دارد و دانستن آن مفید است عنوان کرایتری‌های بایردز(BIRADS) است که بر اساس آن تصویر برداری ،احتمال بدخیمی را می‌توان حدس زد.

بایردز ممکن است از صفر تا شش باشد:

بایردز صفر: زمانی که بایردز صفر است یعنی اینکه روشهای تشخیصی تصویربرداری ناقص است و یک روش دیگر باید صورت پذیرد که بشود اظهار نظر کرد.
بایردز یک: یعنی هیچ ضایعه‌ای در پستان وجود ندارد.
بایردز دو: یعنی یک ضایعه‌ای در پستان وجود دارد که خوش‌خیم باشد.
بایردز سه: ممکن است دو درصد تا سه درصد موارد احتمال بدخیمی وجود داشته باشد.
بایردز چهار: که خودش سه حالت دارد بایردز 4A -4B و4C

بایردز 4A : ده درصد موارد ممکن است بدخیمی وجود داشته باشد و وقتی به بایردز4C میرسد احتمال بدخیمی به 50 درصد میرسد.

بایردز پنج: زمانی که رادیولوژیست اشاره می‌کند، احتمال بدخیمی بالای 90 درصد است. هر چند به طور قطعی و صددرصد نمی‌شود در بایردز پنج ، چنین اظهار نظری داشت . 90 درصد موارد بدخیمی بر اساس یافته‌های تصویر برداری وجود دارد.
بایردز شش : یعنی تشخیص بیمار قطعی شده است. یعنی تشخیص بافت شناسی وجود دارد . بیوپسی انجام شده و سلولها زیر میکروسکوپ بررسی شده‌اند و قطعی مشخص شده است که سلولهای بدخیم در آن نمونه‌برداری وجود دارد.
معاینه سینه برای پیشگیری و تشخیص سرطان پستان

6-روشهای مختلف بایوپسی یا نمونه ‌برداری

نمونه برداری ممکن است به روش جراحی و یا با هدایت تصویربرداری انجام شود. زمانی که به روش جراحی نمونه برداری انجام شود هر عضوی از جمله سینه، ممکن است این توده به صورت کامل برداشته و بعد جهت بررسی برای پاتولوژی ارسال شود. به این روش جراحی اکسیژنال بایوپسی (یعنی اکسیزیون کامل تومور یا برداشتن کامل تومور) می‌گویند.

روش دیگر جراحی زمانی است که قسمتی از توده برداشته و جهت پاتولوژی ارسال می‌شود به این روش جراحی اینسیژنال بایوپسی می‌گویند. این نمونه ها که با روش جراحی برداشته میشوند ممکن است که حین عمل برای پاتولوژی ارسال شوند .یک روش برای تشخیص سریع وجود دارد که به آن فروزن سکشن(frozen section biopsy) می‌گویند. که با یک دستگاه مخصوص آن تومور سریعاً فریز می‌شود و برش‌های لازم تهیه می‌شود و بعد زیر میکروسکوپ بررسی می‌شود و بر اساس آن حین عمل جواب توسط پاتولوژیست اعلام میشود .

روشهایی که با کمک تصویربرداری انجام می‌شود ممکن است با کمک سونوگرافی انجام شود. یعنی با سونوگرافی توده دیده می‌شود و یک سوزن مخصوص در مرکز آن توده زده و نمونه جهت پاتولوژی ارسال می‌شود.

این حالت را بایوپسی با گاید سونو می‌گویند.

حالت دوم در ضایعاتی است که توده در ماموگرافی دیده می‌شود و در سونوگرافی دیده نمی‌شود. و آن موقع اگر با هدایت ماموگرافی نمونه برداری انجام شود آن را بایوپسی با گاید ماموگرافی یا بایوپسی با هدایت ماموگرافی می‌گویند. در مواردی ضایعات نه در ماموگرافی دیده می‌شود، نه در سونوگرافی و صرفا در ام آر آی دیده می شود. آنگاه با هدایت ام آر آی ممکن است بایوپسی انجام شود که در این حالت به آن ام آر آی بایوپسی گفته می‌شود.

در بایوپسی که با کمک روش تصویربرداری انجام می‌شود با هدایت تصویربرداری، نمونه برداری را انجام می‌دهند. ممکن است در بایوپسی از سرنگهای معمولی استفاده کنند. به عبارتی FNA انجام بدهند. یا ممکن است با یک سوزن‌های مخصوصی که قطورتر است و وسط آنها خالی است، نمونه برداری را انجام بدهند و یک مقدار از بافت هم با این سوزنها برداشته می‌شود. به این روش از نمونه برداری Core Needle Biopsy گفته میشود مخفف CNB که ارزش تشخیصی بسیار بالاتری نسبت به FNA دارد.

به این دلیل که خود بافت هم برداشته می شود اف ان ای برای تومور پستان توصیه نمی‌شود. اگر لازم باشدکه با گاید سونوگرافی اف ان ای انجام شود بیشتر برای تشخیص متاز ساز غدد لنفاوی زیر بغل از این روش استفاده می‌شود.به طور کلی اف ان ای را برای نمونه برداری متاز ساز زیر بغل استفاده می‌کنیم.

در هر سه روش یعنی سونوگرافی، ماموگرافی و ام آر آی ترجیح این است که کورنیدل بایوپسی انجام شود.

یک روش دیگر و یک سوزن مخصوص دیگر هم وجود دارد با یک دستگاه مخصوصی که سوزن قطورتری نسبت به کورنیدل دارد انجام شده و بافت بیشتری را برمی‌دارد. در واقع بافت را برداشته و خرد کرده و بعد وکیوم می‌کند. این روش را Vacuum Assisted Biopsy می‌گویند. که با کمک سوزن مخصوص انجام میشود و ممکن است با گاید سونوگرافی صورت گیرد و هم در مواردی با گاید ماموگرافی انجام شود.

7-جمع بندی مطالب

برای تشخیص تومور و بدخیمیهای پستان علاوه بر شرح حال و معاینه‌های بالینی روش‌های تصویربرداری انجام میشود و ممکن است بیمار جهت انجام بایوپسی و تشخیص قطعی برای بیماری، اقدام کند.

در بعضی موارد جراح پستان تشخیص می‌دهد که بایوپسی نیاز و در بعضی موارد نیاز ندارد. این قضاوت بالینی جراح پستان است که برای چه بیماری چه چیز را پیشنهاد کند.

در هر صورت تأکید بر این است که سرطان پستان اگر در مراحل ابتدایی یعنی قبل از اینکه توده لمس شود تشخیص داده شود، درمان سرطان پستان کاملا امکان پذیر است و با مراجعه بموقع اجازه ندهید با یک تومور پیشرفته بدخیم پستان به نزد پزشک بروید. بیمار باید تحت نظر یک متخصص زنان یا جراح پستان بوده تا بررسی های اسکرینینگ را برایشان انجام بدهند.افراد باید با دیدن کوچکترین ضایعه مشکوک حتماً به جراح پستان مراجعه نمایند که به موقع درمان شود. هرچه تشخیص بیماری زودتر داده شود و استیج بیماری پایین‌تر باشد طبیعتا درمان‌های بعدی محدودتر، کمتر و همچنین عوارض کمتر و درصد بهبودی بیشتری خواهد داشت.